未成年者の方へご案内(親権同意書について)

未成年者の方へご案内(親権同意書について)

ご事情により、親権者様の同席が難しい場合は、親権者様より親権者同意書に直筆にてご署名をいただきご持参ください。
親権者同意書に記載漏れ、捺印がないなどの不備がある場合は診療をお受けいただくことができませんので予めご了承ください。
尚、同意書については原本をお持ちいただくようお願い致します。
また鉛筆や消えるボールペンでの署名は無効となりますので、必ずボールペンやサインペンのご使用をお願い致します。
親権者同意書のフォーマットはこちらからダウンロードが行えますのでご活用ください。

→親権者同意書ダウンロード


駅前AGAクリニック【全国12院 東京新宿院東京北千住院京都烏丸院大阪梅田院岡山院鹿児島院 など】

無料相談・ご予約(受付時間11:00-20:00)0120-722-969

カウンセリングWEB予約(無料)